AHA/ASA卒中一级预防指南——血脂异常推荐
时间:2014-11-26作者:武警医院 点击:
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- 2014年10月28日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中一级预防指南发布。
- 新指南推荐，除生活方式改变治疗外，对于具有10年心血管事件高危住院患者，应推荐HMG辅酶-A还原酶抑制剂（他汀）药物治疗作为缺血性卒中的一级预防，与2013 “ACC/AHA控制胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管风险指南”推荐类似（I类，A级证据）。2013ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南提出心脑血管疾病防控的新理念，以降低ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）事件为最终目标的治疗策略。
- 血脂异常的治疗推荐
- 他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）治疗能够降低动脉粥样硬化或高危患者的卒中风险。一项涉及26项试验的荟萃分析（包括>90000例患者）发现，他汀降低所有卒中风险约21%（95% CI, 15–27）。研究中平均LDL胆固醇基线范围为124 ~188 mg/dL，平均为149 mg/dL。LDL胆固醇每降低10%，预计所有卒中风险降低15.6%(95% CI, 6.7–23.6)。另一项有关他汀联合其他预防策略的荟萃分析（包括165792例参与者）显示，LDL胆固醇每降低1-mmol/L (39-mg/dL)，与卒中风险降低21.1%具有相关性(95% CI, 6.3–33.5; P=0.009)。
- 此外，几项荟萃分析也发现，血脂下降越大，获益越大。一项涉及7项一级和二级预防随机对照试验的荟萃分析报告，相比于低强度他汀治疗（LDL胆固醇水平81~135 mg/dL），高强度他汀治疗（LDL胆固醇水平55~80 mg/dL）所致卒中风险更低(OR, 0.80; 95% CI, 0.71–0.89)。另一项涉及10项随机对照试验的荟萃分析显示，相比于低剂量他汀，高剂量他汀治疗动脉粥样硬化和冠状动脉疾病患者，致命和非致命卒中风险显著更低。
- 他汀对缺血性卒中的有益效果，更可能与它们能够减缓动脉粥样硬化进展或诱发其衰退相关。他汀相关试验的荟萃分析发现，他汀治疗能够减缓颈动脉IMT进展，LDL胆固醇水平降低幅度与颈动脉IMT进展呈负相关。其次，颈动脉IMT从更高强度他汀治疗中的获益更大。此外，他汀治疗似乎能够改善斑块特征。一项利用高分辨率MRI的研究发现，强化降脂治疗可消耗颈动脉斑块脂质，另有文献发现，高强度阿托伐他汀可减少颈动脉斑块炎症反应。
- 新指南推荐，应该按照2013“ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南”来处方他汀。指南呼吁评估10年动脉粥样硬化CVD风险，基于风险评估规定低、中、高强度他汀。他汀治疗的强度取决于所用药物和剂量，例如，阿托伐他汀在10-80mg/d被认为是中等-高强度的治疗方案。
- 血脂异常：推荐
- ◆ 除生活方式改变治疗外，对于具有10年心血管事件高危住院患者，应推荐HMG辅酶-A还原酶抑制剂（他汀）药物治疗作为缺血性卒中的一级预防，与2013“ACC/AHA控制胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管风险指南”推荐类似（I类，A级证据）。
- ◆ 可以考虑烟酸治疗低HDL胆固醇或高Lp(a)患者，但其预防伴有这些病症的缺血性卒中患者的功效尚不确定。烟酸能够增加肌病风险，因此应谨慎应用（IIb类；B级证据）。
- ◆ 可以考虑纤维酸衍生物用于治疗高三酸甘油酯血症，但其预防缺血性卒中的功效尚不确定（IIb类； C级证据）。
- ◆ 可以考虑采用非他汀降脂策略，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸及依泽替米贝治疗他汀不耐受患者，但它们预防卒中的功效尚不确定（IIb类；C级证据）。
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